海南日报记者24日从海南省医疗保障局获悉,我省医疗保障机构以及其他相关职能部门结合4月份的“全国医保基金监管集中宣传月”契机,通过线上线下相结合的宣传形式,加强《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)宣传解读,并曝光打击欺诈骗取医保基金典型案例,公布打击欺诈骗保举报方式,包括开通了微信公众号举报渠道。
  据介绍,海南省医疗保障局自组建以来,始终把医保基金监管作为重点工作来抓,通过开展自查自纠、专项治理、国家医保局飞行检查后续处理、二批定点医疗机构省级飞行检查、一批医保经办机构省级飞行检查、专项治理回头看、医保智能审核系统等方式,实现对全省定点医疗机构和医保经办机构监督检查全覆盖,持续保持打击欺诈骗保行为高压态势,截至目前共追回医保资金2.570441亿元,暂停医保协议19家,解除医保协议3家,行政罚款6家,移交司法机关1家。
  下一步,海南省医疗保障局将持续开展《条例》和打击欺诈骗保的宣传力度,形成社会效应,让全民参与医保基金安全的监督,形成定点医疗机构及参保人等从不敢骗到不能骗、不想骗的转变;重点做好《条例》贯彻落实工作,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”的“三假”欺诈骗保问题,结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、举报投诉等多种形式,在全省范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动,对欺诈骗保行为零容忍,坚决维护好医保基金安全,守护好人民群众的“救命钱”。
  10起案件如下:
  一、海口市第三人民医院违规使用医保基金被查处
  海口市医疗保障局对海口市第三人民医院开展医保基金使用专项检查,发现该医院存在多收功能床位费和护理费等违法事实。海口市医保局依据相关规定,对海口市第三人民医院问题行为依法依规处理:追回多收多功能床位费303160.00元;扣除不合理收费违规金额2524.88元,并按违规金额的10倍扣除医院医疗服务质量保证金25248.88元;对违规医院主要负责人进行约谈,并下达责令整改通知书。
  二、三亚东大肛肠医院严重违规使用医保基金被查处
  三亚市医疗保障局与医保服务中心联合对三亚东大肛肠医院举报线束进行调查,经查发现三亚东大肛肠医院通过下乡义诊收治病人、只收取少量病人费用等方式,诱导患者住院,存在过度治疗、不合理用药及多收费用等骗取医保基金的事实。依据相关规定,对三亚东大肛肠医院依法依规处理:解除该院医保服务协议;评定该院当年年终考核等级不合格,拒付其当年全部质量保证金;全额追回已支付的医保基金62638.44元,并处5倍罚款313192.2元;暂停拨付的医保费用26万元,待核查属于合规费用再予拨付。
  三、陵水县英州中心卫生院5名参保人挂床骗保被查处
  经陵水黎族自治县医保局调查发现,李某娥等5名参保人通过挂床住院医疗方式骗取医保基金8814.81元。陵水县医保局依据相关规定,责令改正并约谈英州中心卫生院主要负责人、涉案医师、参保人,收回英州中心卫生院医保费用8814.81元,并处以5倍罚款44074.05元。
  四、万宁市南林医院严重违规使用医保基金被查处
  由万宁市医疗保障局牵头,联合万宁市社会保险事业局和市农合办对万宁南林医院医保违规事实进行检查,查实情况:该院存在违规收取精神类疾病费用的行为,从南林医院涉嫌违规病历1528份,随机抽查210份,检查发现问题主要有虚构治疗项目和数量,虚增、多收费用;心理治疗记录单签名存在非医嘱医师或他人代签情况;病历治疗单或记录单存在疑似补记录的情况。依据相关规定,万宁市医保局对该违法违规行为做出处理: 追回医保基金143950.92元,拒付15152.67元,并处以3倍罚款431852.76元; 根据有关规定全部收回南林医院的当年医疗救助基金、健康扶贫兜底基金共计124428.65元并处罚,以上合计处罚715385元。
  五、万宁银康医院欺诈骗保案件
  针对中国消费日报记者提供线索,万宁市政府成立查处骗取新农合和医保基金联合行动领导小组,对银康医院欺诈骗保行为开展查处工作。经调查发现,银康医院存在过度检查用药、检验科管理不规范、病例书写不规范、虚设用药项目、增开检查项目、检查费用远高国家规定价格、拉病人住院、雷同病例、药品出入库数量不一致等违法违规事实。依据相关规定,万宁市医疗保障局对该违法违规行为做出以下处理:市医保局暂停拨付医保款累计12个月1777933.83元,市农合办暂停拨款累计3个月共1469441.2元,并处以罚款5.5万元;银康医院擅自开展健康体检活动的行为属于超出诊疗范围执业,万宁市卫生健康委给予吊销医疗机构执业许可证处罚;万宁市公安局进行调查取证后,以诈骗罪立案侦查,并逮捕相关涉案人员,现案件万宁市人民法院判决如下:银康医院原院长匡某某,其骗保行为构成诈骗罪,被判处有期徒刑四年,并处罚50000元。
  六、三亚中心医院违规使用医保资金被查处
  2019年12月,国家医疗保障局飞行检查组对三亚中心医院开展了“飞行检查”,检查结果移交海南省医疗保障局进行后续复核处理。经复核,该院存在过度检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规使用医保资金行为。依据相关规定,省医保局对该院违规行为进行处理:追回该院违规使用的医保资金;对该院院长、分管医保工作副院长及科室负责人进行约谈,并责成该院对违规问题进行全面整改;将该院违规问题情况通报给省医保服务中心处理。目前,该院违规使用的医保资金744.59万元已全部追回。
  七、海南省人民医院违规使用医保资金被查处
  2019年12月,国家医疗保障局飞行检查组对海南省人民医院组织开展了“飞行检查”,检查结果移交海南省医疗保障局进行复核处理。经复核,该院存在虚计多计医用耗材费用,过度检查、重复收取医疗服务项目费用、串换医疗服务项目收费、超医保支付范围用药等严重违规使用医保资金行为。依据相关等规定,省医保局对该院违规行为进行处理:追回该院违规使用的医保资金;对该医院院长、分管医保工作副院长及科室负责人进行约谈,责成该院对违规问题进行全面整改;将该院违规问题情况通报给省医保服务中心处理。目前,该院违规使用的医保资金5399.90万元已全部追回。
  八、海南爱尔新希望眼科医院违规使用医保资金被查处
  2020年11月,国家医疗保障局飞行检查组对海南爱尔新希望眼科医院开展了“飞行检查”,经查,该院存在重复收费、串换医疗服务项目收费、超医保限制条件用药、无指征检查和虚计多计医用耗材费用等违规使用医保资金行为。依据相关规定,海口市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理:追回该院违规使用的医保资金,责令该院对违规问题进行全面整改;将该院违规问题通报给海口市卫生健康委、海口市市场监督管理局、海口市社会保险事业局,由相关职能部门依法依规进行后续处理。目前,该院违规使用的医保资金267.5万元已全部追回。
  九、海南现代妇婴医院违规使用医保资金被查处
  2020年11月,国家医疗保障局飞行检查组对海南现代妇婴医院开展了“飞行检查”。经查,该院存在重复收费、自立医疗服务项目收费、分解收费、过度检查及虚计多计医用耗材费用等违规使用医保资金行为。依据相关规定,海南省医疗保障局对该院违规行为进行处理:追回该院违规使用的医保资金,对该医院主要责任人进行约谈,责成该院对违规问题进行全面整改;将该院违规问题情况通报省卫健委和省医保服务中心处理,目前该院违规使用的医保资金95.43万元已全部追回。
  十、海南省中医院违规使用医保资金被查处
  2020年11月,国家医疗保障局飞行检查组对海南省中医院开展了“飞行检查”,经查,该院存在超疗程用药、超适应症用药、超医保限制范围用药、过度检查、重复收费、串换收费和虚计多计医用一次性耗材费用等违规使用医保资金行为。依据相关规定,海南省医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理:追回该院违规使用的医保资金,对该院主要责任人进行约谈,责令该院对违规问题进行全面整改;将该院违规问题情况通报给省卫健委和省医保服务中心处理,目前已追回该院违规使用的医保资金1000万元。( 海南日报客户端 记者孙慧 通讯员吉秋平 实习生焦晴)